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「第25回ハセツネCUP」大会優先エントリーフォーム(障がい者枠伴走者)
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> 「第25回ハセツネCUP」大会優先エントリーフォーム(障がい者枠伴走者)
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市区町村以下
例:千代田区1-1-1
アパート
マンション名等
例:ABCマンション101号室
日中連絡先電話番号
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例:03-4567-8910
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自宅電話番号
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-
例:03-4567-8910
(半角入力/携帯しかない場合には、こちらにも携帯番号を入力してください。)
携帯番号
例:090-4567-8910
(半角入力/「-」(ハイフン)付きで入力してください。)
緊急連絡先 氏名
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例:山田 花子
(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
緊急連絡先 TEL
(必須項目)
例:03-4567-8910
(半角入力/本人携帯不可/「-」(ハイフン)付きで入力してください。)
血液型
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所属名
(クラブ・学校)
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Tシャツサイズ
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※Tシャツサイズ数把握のための目安とさせていただきます。
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XS 155〜160cm
S 160〜165cm
M 165〜175cm
L 175cm以上
東京都山岳連盟
加入状況
団体会員
個人会員
加入なし
東京都山岳連加入団体名/個人会員番号
※東京都山岳連盟加入者のみ入力してください。
山岳遭難保険加入
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有
無
※大会当日受付までに必ずご加入ください。
障がいカテゴリー
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障がいの内容・程度をご記入ください。
伴走選手
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伴走される選手のお名前をご記入ください。
備考
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