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「第25回ハセツネCUP」大会優先エントリーフォーム（障がい者枠）

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お名前
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例：山田　太郎（全角入力／氏名の間は全角スペースを入れてください。）
フリガナ
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例：ヤマダ　タロウ（全角入力／氏名の間は全角スペースを入れてください。）
性別
（必須項目）		 男　 女
生年月日
（必須項目）		 西暦 年 月 日
年齢
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2017年10月8日時点での年齢を入力してください。
歳
住所
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郵便番号 〒 例：012-3456（半角入力）
都道府県
市区町村以下
例：千代田区1-1-1
アパート
マンション名等
例：ABCマンション101号室
日中連絡先電話番号
（必須項目）		 - -
例：03-4567-8910（半角入力）
自宅電話番号
（必須項目）		 - -
例：03-4567-8910（半角入力／携帯しかない場合には、こちらにも携帯番号を入力してください。）
携帯番号
例：090-4567-8910（半角入力／「-」（ハイフン）付きで入力してください。）
緊急連絡先 氏名
（必須項目）
例：山田　花子（全角入力／氏名の間は全角スペースを入れてください。）
緊急連絡先 TEL
（必須項目）
例：03-4567-8910（半角入力／本人携帯不可／「-」（ハイフン）付きで入力してください。）
血液型
（必須項目）
所属名
（クラブ・学校）
（全角入力／7字以内／ない場合は入力不要）
メールアドレス
（必須項目）
例：yamada@example.com（半角入力）
※確認のため再度ご入力ください
Tシャツサイズ
（必須項目）
※Tシャツサイズ数把握のための目安とさせていただきます。
東京都山岳連盟
加入状況		 団体会員　 個人会員　 加入なし
東京都山岳連加入団体名／個人会員番号
※東京都山岳連盟加入者のみ入力してください。
山岳遭難保険加入
（必須項目）		 有　 無
※大会当日受付までに必ずご加入ください。
障がいカテゴリー
（必須項目）
障がいの内容・程度をご記入ください。
伴走者
（必須項目）		 大会側に依頼する　 個人で手配する
備考

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