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「第25回ハセツネCUP」大会優先エントリーフォーム(障がい者枠)

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お名前
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男 
生年月日
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西暦
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郵便番号 例:012-3456(半角入力)
都道府県
市区町村以下
例:千代田区1-1-1
アパート
マンション名等
例:ABCマンション101号室
日中連絡先電話番号
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- -
例:03-4567-8910(半角入力)
自宅電話番号
(必須項目)
- -
例:03-4567-8910(半角入力/携帯しかない場合には、こちらにも携帯番号を入力してください。)
携帯番号
例:090-4567-8910(半角入力/「-」(ハイフン)付きで入力してください。)
緊急連絡先 氏名
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例:山田 花子(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
緊急連絡先 TEL
(必須項目)
例:03-4567-8910(半角入力/本人携帯不可/「-」(ハイフン)付きで入力してください。)
血液型
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所属名
(クラブ・学校)
(全角入力/7字以内/ない場合は入力不要)
メールアドレス
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例:yamada@example.com(半角入力)
※確認のため再度ご入力ください
Tシャツサイズ
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※Tシャツサイズ数把握のための目安とさせていただきます。
東京都山岳連盟
加入状況
団体会員  個人会員  加入なし
東京都山岳連加入団体名/個人会員番号
※東京都山岳連盟加入者のみ入力してください。
山岳遭難保険加入
(必須項目)
有 
※大会当日受付までに必ずご加入ください。
障がいカテゴリー
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障がいの内容・程度をご記入ください。
伴走者
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大会側に依頼する  個人で手配する
備考



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