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「第25回ハセツネCUP」大会優先エントリーフォーム(障がい者枠)

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こちらは障がい者枠で第25回ハセツネCUPにエントリーされる方のエントリーサイトです。

(実行委員会の承認を得た方のみエントリー可です。)

 

 

<規定>
伴走者二人とパラアスリート、3人で最初から最後まで同じメンバーでの出走になります。
途中交代はできません。
(実行委員会で承認した場合に限り伴走者の人数についてはこの限りではありません。)
また、伴走者と選手の距離が離れるのも失格になります。
途中で伴走者がリタイアする場合には、全員同時にリタイアになります。

その他 参加条件は一般のエントリーの方とすべて同じです。 

 

障がい者枠 エントリーフォーム

 

必要事項を入力の上、「確認する」ボタンをクリックしてください。

お名前
(必須項目)
例:山田 太郎(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
フリガナ
(必須項目)
例:ヤマダ タロウ(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
性別
(必須項目)
男 
生年月日
(必須項目)
西暦
年齢
(必須項目)
2017年10月8日時点での年齢を入力してください。
住所
(必須項目)
郵便番号 例:012-3456(半角入力)
都道府県
市区町村以下
例:千代田区1-1-1
アパート
マンション名等
例:ABCマンション101号室
日中連絡先電話番号
(必須項目)
- -
例:03-4567-8910(半角入力)
自宅電話番号
(必須項目)
- -
例:03-4567-8910(半角入力/携帯しかない場合には、こちらにも携帯番号を入力してください。)
携帯番号
例:090-4567-8910(半角入力/「-」(ハイフン)付きで入力してください。)
緊急連絡先 氏名
(必須項目)
例:山田 花子(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
緊急連絡先 TEL
(必須項目)
例:03-4567-8910(半角入力/本人携帯不可/「-」(ハイフン)付きで入力してください。)
血液型
(必須項目)
所属名
(クラブ・学校)
(全角入力/7字以内/ない場合は入力不要)
メールアドレス
(必須項目)
例:yamada@example.com(半角入力)
※確認のため再度ご入力ください
Tシャツサイズ
(必須項目)
※Tシャツサイズ数把握のための目安とさせていただきます。
東京都山岳連盟
加入状況
団体会員  個人会員  加入なし
東京都山岳連加入団体名/個人会員番号
※東京都山岳連盟加入者のみ入力してください。
山岳遭難保険加入
(必須項目)
有 
※大会当日受付までに必ずご加入ください。
障がいカテゴリー
(必須項目)
障がいの内容・程度をご記入ください。
伴走者
(必須項目)
大会側に依頼する  個人で手配する
備考



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