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「第25回ハセツネCUP」エントリーフォーム(障がい者枠用)

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こちらは障がい者枠で第25回ハセツネCUPにエントリーされる方のエントリーサイトです。

トレイルランは、山の中を走るスポーツですので危険が伴います。障がいの内容によっては出場を見合わせて

いただく場合もございますのでエントリーの前に必ず実行委員会のほうへご連絡、ご相談ください。

連絡先はコチラ

 

<エントリー費用について>
初めてハセツネCUPに出走するパラアスリートはご招待いたします。(別サイトからのエントリーとなります。)
2回目以降ご参加希望の場合には、一般の選手同様になります。

参加費のお支払い(銀行振込)をしていただき、入金確認後、エントリー完了となります。

(お支払いがない場合は対象外となりますのでご注意ください。)

 <お振込先>   ゆうちょ銀行 
          店名:〇〇八 (読み = ゼロゼロハチ) 店番:008

          口座:普通預金 口座番号 0364332
          ※記号でお振込みの場合
          0070−03643321  ザイ)ニホンサンガクスポーツキョウカイ
 <振り込み金額>  一般 ・・・ 15,000円 / 高校生 ・・・ 6,000円
          東京都山岳連盟員(団体/個人)   ・・・ 13,000円

<規定>
伴走者二人とパラアスリート、3人で最初から最後まで同じメンバーでの出走になります。
途中交代はできません。
また、伴走者と選手の距離が離れるのも失格になります。
途中で伴走者がリタイアする場合には、全員同時にリタイアになります。

 

その他 参加条件は一般のエントリーの方とすべて同じです。

 

大会側の許可なくエントリーされた場合は、無効となります。

(参加費のお支払い後発覚した場合は、必要経費を差し引いてご返金させていただきます。)

  

障がい者枠エントリーフォーム

 

必要事項を入力の上、「確認する」ボタンをクリックしてください。

お名前
(必須項目)
例:山田 太郎(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
フリガナ
(必須項目)
例:ヤマダ タロウ(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
性別
(必須項目)
男 
生年月日
(必須項目)
西暦
年齢
(必須項目)
2017年10月8日時点での年齢を入力してください。
住所
(必須項目)
郵便番号 例:012-3456(半角入力)
都道府県
市区町村以下
例:千代田区1-1-1
アパート
マンション名等
例:ABCマンション101号室
日中連絡先電話番号
(必須項目)
- -
例:03-4567-8910(半角入力)
自宅電話番号
(必須項目)
- -
例:03-4567-8910(半角入力/携帯しかない場合には、こちらにも携帯番号を入力してください。)
携帯番号
例:090-4567-8910(半角入力/「-」(ハイフン)付きで入力してください。)
緊急連絡先 氏名
(必須項目)
例:山田 花子(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
緊急連絡先 TEL
(必須項目)
例:03-4567-8910(半角入力/本人携帯不可/「-」(ハイフン)付きで入力してください。)
血液型
(必須項目)
所属名
(クラブ・学校)
(全角入力/7字以内/ない場合は入力不要)
メールアドレス
(必須項目)
例:yamada@example.com(半角入力)
※確認のため再度ご入力ください
完走回数
(必須項目)
前回までの大会(ハセツネCUP)完走回数を入力してください。
※「ハセツネ30K」は含みません。
Tシャツサイズ
(必須項目)
※Tシャツサイズ数把握のための目安とさせていただきます。
東京都山岳連盟
加入状況
団体会員  個人会員  加入なし
東京都山岳連加入団体名/個人会員番号
※東京都山岳連盟加入者のみ入力してください。
山岳遭難保険加入
(必須項目)
有 
※大会当日受付までに必ずご加入ください。
障がいカテゴリー
(必須項目)
障がいの内容・程度をご記入ください。
伴走者
(必須項目)
大会側に依頼する  個人で手配する
備考



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