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「第27回ハセツネCUP」エントリーフォーム(マーシャル用)

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※すでにRUNNET等からエントリー済の方はこちらからお申込にならないでください。

 

(1) 参加条件は通常のエントリーの方とすべて同じです。

  

(2)参加費のお支払い(銀行振込)は

  安全走行講習会修了検定の合否判定後に指示があるまで行わないでください。

  指示があり次第、お振込みください。振込みをもってエントリー完了となります。

 

  <お振込先>   ゆうちょ銀行 
          店名:〇〇八 (読み = ゼロゼロハチ) 店番:008

          口座:普通預金 口座番号 0364332
          ※記号でお振込みの場合
          0070−03643321  ザイ)ニホンサンガクスポーツキョウカイ
 <振り込み金額>  一般 ・・・ 15,000円 / 高校生 ・・・ 6,000円
          東京都山岳連盟員(団体/個人)   ・・・ 13,000円

 

(3)大会側の許可なくエントリーされた場合は、無効となります。

  (参加費のお支払い後発覚した場合は、必要経費を差し引いてご返金させていただきます。)

  

エントリーフォーム

 

必要事項を入力の上、「確認する」ボタンをクリックしてください。

お名前
(必須項目)
例:山田 太郎(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
フリガナ
(必須項目)
例:ヤマダ タロウ(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
性別
(必須項目)
男 
生年月日
(必須項目)
西暦
年齢
(必須項目)
2019年10月13日時点での年齢を入力してください。
住所
(必須項目)
郵便番号 例:012-3456(半角入力)
都道府県
市区町村以下
例:千代田区1-1-1
アパート
マンション名等
例:ABCマンション101号室
日中連絡先電話番号
(必須項目)
- -
例:03-4567-8910(半角入力)
自宅電話番号
(必須項目)
- -
例:03-4567-8910(半角入力/携帯しかない場合には、こちらにも携帯番号を入力してください。)
携帯番号
例:090-4567-8910(半角入力/「-」(ハイフン)付きで入力してください。)
緊急連絡先 氏名
(必須項目)
例:山田 花子(全角入力/氏名の間は全角スペースを入れてください。)
緊急連絡先 TEL
(必須項目)
例:03-4567-8910(半角入力/本人携帯不可/「-」(ハイフン)付きで入力してください。)
血液型
(必須項目)
所属名
(クラブ・学校)
(全角入力/7字以内/ない場合は入力不要)
メールアドレス
(必須項目)
例:yamada@example.com(半角入力)
※確認のため再度ご入力ください
完走回数
(必須項目)
前回までの大会(ハセツネCUP)完走回数を入力してください。
※「ハセツネ30K」は含みません。
Tシャツサイズ
(必須項目)
※Tシャツサイズ数把握のための目安とさせていただきます。
東京都山岳連盟
加入状況
団体会員  個人会員  加入なし
東京都山岳連加入団体名/個人会員番号
※東京都山岳連盟加入者のみ入力してください。
山岳遭難保険加入
(必須項目)
有 



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